|
Bulletin d’inscription
Voyage : Dans les pas d'Aliénor d'Aquitaine Code du voyage : CLIO 2486 Prix du voyage par personne sur la base minimum de 24 participants payants minimum en chambre double à partager : 400 € ( prix pour les adhérents )
□ Supplément obligatoire Chambre individuelle : 40 € □ Supplément obligatoire pour les non adherents AFGB : 45 €
Dates du voyage : Du 08 au 09 juin 2012 Veuillez indiquer le nombre de personnes s’inscrivant sur ce bulletin :
Vos coordonnées
M/Mme/Mlle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse permanente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Chambre double (avec .................................................................................................) □ L’assurance facultative assistance rapatriement Europ Assistance (10€ par personne) □ L'assurance facultative multirisques assistance-rapatriement, annulation-voyages et dommages-bagages (4% du prix du voyage).
Les coordonnées du second occupant de la chambre :
M/Mme/Mlle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse et tel.
Règlement de l'inscription :
Pour être effective, votre inscription doit être accompagnée du règlement d’un acompte de la somme de 120 € par personne.
Plus les éventuelles options comme les assurances ou chambre individuelle. Le règlement de cet acompte peut s’effectuer par chèque ou par carte bancaire (Visa, Mastercard, Eurocard).
Je verse la somme de . . . . . . . . . . . . . €
□ En espèces r □ Par chèque □ Par carte bancaire r □ Visa r □ Eurocard r □ Mastercard
Numéro de carte bancaire …............................................................................
Date d’expiration ........................ / ........................
Identifiant (3 derniers chiffres indiqués au dos de la carte dans la case réservée à la signature) ..................
Nom du porteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J’autorise Clio à utiliser les références de ma carte bancaire pour :
□ Le prélèvement du solde à 60 jours du départ □ Le prélèvement de la totalité à l’inscription
Votre accord J’ai pris connaissance de vos conditions générales de vente ( www.clio.fr ) ainsi que du programme et des conditions particulières du voyage auquel je m’inscris et, au nom de tous les voyageurs inscrits sur ce bulletin, je les approuve.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Bulletin d’inscription à faire parvenir à : Odette Page: Service Groupes à la Carte CLIO 27 rue du Hameau, 75015 Paris 01 53 68 82 63 / courriel
Cette adresse e-mail est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir.
|